Home Kesehatan Mengalokasikan Ventilator Selama COVID-19: Apa itu ‘Adil’?

Mengalokasikan Ventilator Selama COVID-19: Apa itu ‘Adil’?

103
0

Sulit membayangkan topik yang lebih sensitif, dan situasi yang lebih sulit, daripada memutuskan siapa yang akan hidup dan mati pada saat pandemi. Namun ini adalah kenyataan dari wabah COVID-19 dan kekurangan sumber daya yang disebabkannya.

Secara khusus, jumlah ventilator yang tidak mencukupi dengan cepat menjadi perhatian dunia, seperti yang disorot oleh dokter dan manajer rumah sakit dari seluruh dunia, termasuk Italia , India, dan Amerika Serikat .

Karena kurangnya sumber daya perawatan kritis, profesional perawatan kesehatan, pasien, dan keluarga di seluruh dunia harus hidup dengan konsekuensi melepas alat dukung kehidupan dari satu orang untuk kepentingan orang lain.

A ceiling mounted hospital directional sign highlighting the way towards the intensive care unit – 3D render

Keputusan seperti itu begitu berat, baik secara emosional maupun etis, sehingga frasa “alokasi yang adil” dari ventilator mungkin tampak tidak pantas. Keputusan-keputusan ini tidak pernah benar-benar bisa “adil.”

Namun, keadilan adalah apa yang harus diperjuangkan oleh pekerja rumah sakit garis depan dalam keadaan seperti itu. Artikel ini membahas beberapa kesulitan yang ditimbulkan oleh keputusan tersebut dan kriteria yang terlibat dalam pembuatannya, sebagaimana dijelaskan dan direkomendasikan oleh dokter dan ahli bioetika.

Krisis kekurangan ventilator

Meskipun itu adalah hal yang sangat sulit untuk dihitung, data dan perusahaan analitik GlobalData memperkirakan pada 23 Maret 2020 bahwa sekitar 880.000 lebih banyak ventilator akan dibutuhkan secara global untuk menangani wabah COVID-19.

Menurut laporan yang sama, AS memiliki kekurangan 75.000 ventilator, sementara Perancis, Jerman, Italia, Spanyol, dan Inggris secara kolektif kekurangan 74.000 ventilator.

The Society of Critical Care Medicine baru-baru ini menyoroti bahwa perhitungan jenis ini “perkiraan kotor” karena ada banyak hal yang tidak diketahui mendasari mereka, salah satunya adalah ritme dari pandemi. Keberhasilan kami dalam “meratakan kurva” akan memengaruhi tingkat permintaan akan ventilator pada titik waktu tertentu.

“Kekurangan ventilator adalah kenyataan penting karena wabah COVID-19 terus memburuk secara global. Semua produsen ventilator memiliki pesanan penuh dan tidak banyak menyimpan stok – menerima pesanan tidak hanya dari pelanggan biasa seperti rumah sakit, tetapi juga langsung dari pemerintah. ”

– Tina Deng, seorang analis perangkat medis di GlobalData

Siapa yang harus mengambil keputusan?

Dalam konteks kelangkaan ini, ada banyak kekhawatiran. Yang tidak kalah penting adalah kenyataan bahwa beberapa orang, yang mungkin tidak mati seandainya ada cukup ventilator, sekarang dapat meninggal karena kelangkaan sumber daya ini.

Salah satu masalah utama lainnya adalah beban dokter untuk memilih siapa yang mendapat ventilator. Tekanan psikologis karena harus membuat keputusan seperti itu sangat sulit diperkirakan.

Robert Truog – direktur Pusat Bioetika di Harvard Medical School di Boston, MA – dan rekannya merefleksikan poin bahwa kurang dari 50 tahun yang lalu, dokter berpendapat bahwa melepas seseorang dari ventilator adalah tindakan membunuh, dan bahwa itu ilegal dan tidak etis.

Namun hari ini, penarikan dari ventilator adalah penyebab langsung paling umum dari kematian di unit perawatan intensif (ICU), dan banyak orang melihatnya sebagai tindakan etis dan kewajiban hukum.

Apa yang membuat krisis COVID-19 sangat berbeda bagi dokter yang sama ini adalah bahwa dua cara untuk membenarkan keputusan semacam itu tidak lagi berlaku. Memang, “itu tidak dilakukan atas permintaan pasien atau penggantinya, juga tidak dapat diklaim bahwa perawatan itu sia-sia.”

Untuk membantu meringankan akibat keputusan yang dapat mengambil kesehatan mental seseorang, Dr. Truog dan rekan merekomendasikan bahwa “komite triase” harus membuat keputusan ini – bukan dokter.

“Seperti sebuah komite harus terdiri dari sukarelawan yang merupakan dokter dan pemimpin yang dihormati di antara rekan-rekan mereka dan komunitas medis,” tulis para penulis, menambahkan bahwa komite tersebut dapat membantu “melindungi” dokter dari potensi kerusakan pada mental mereka. kesehatan.

Komite semacam ini juga akan membantu petugas kesehatan seperti dokter dan perawat terus mempertahankan peran mereka sebagai “pendukung fidusia” dan mengajukan banding atas keputusan komite jika perlu.

Selain itu, memiliki komite yang berdedikasi akan memungkinkan mereka yang ada di dalamnya untuk terus-menerus menyesuaikan kriteria penjatahan mereka sesuai dengan situasi yang berubah – misalnya, apakah lebih banyak atau lebih sedikit ventilator tersedia – dan memungkinkan mereka untuk mempertimbangkan setiap situasi individu berdasarkan kasus per kasus .

“Ketika sebuah rumah sakit ditempatkan dalam peran tragis dalam membuat keputusan yang dapat membahayakan beberapa pasien, penggunaan komite menghilangkan bobot pilihan-pilihan ini dari satu orang, menyebarkan beban di antara semua anggota komite, yang tanggung jawabnya lebih luas adalah menyelamatkan sebagian besar nyawa. ”

– Dr. Robert Truog, dkk.

Truog dan rekan merekomendasikan bahwa komite triase juga harus mengambil tugas mengkomunikasikan keputusan mereka secara akurat dan sensitif kepada keluarga pasien. Ini akan membantu mencegah kesalahpahaman dan ketidakakuratan.

Akhirnya, mereka menyarankan bahwa petugas kesehatan yang merawat pasien yang bersangkutan “tidak harus diminta untuk melakukan proses penarikan ventilasi mekanis; mereka harus didukung oleh tim yang bersedia untuk melayani dalam peran ini dan yang memiliki keterampilan dan keahlian dalam perawatan paliatif dan dukungan emosional pasien dan keluarga. “

Meskipun komite triase akan membantu meringankan beban dokter, pertanyaannya tetap: Apa nilai-nilai etis yang harus menjadi dasar komite seperti itu?

Kriteria triase saat ini

Di negara bagian New York, komite semacam itu sudah ada. “Petugas triase atau komite triase yang terdiri dari orang-orang yang tidak memiliki tanggung jawab klinis untuk perawatan pasien” bertanggung jawab atas penjatahan ventilator, tulis Dr. Truog dan rekan.

Kriteria penjatahan di negara bagian New York bertujuan untuk “menyelamatkan banyak nyawa” dengan memprioritaskan “pasien yang terapi ventilator kemungkinan besar akan menyelamatkan hidup.”

Kriteria seperti itu berarti bahwa kedua pasien yang paling mungkin meninggal tanpa intervensi medis dan pasien yang paling tidak mungkin meninggal dengan intervensi medis memiliki akses paling terbatas ke ventilator.

Sebaliknya, “pasien yang paling mungkin bertahan hidup tanpa ventilator, bersama dengan pasien yang kemungkinan besar akan bertahan dengan terapi ventilator” adalah yang paling mungkin untuk menerimanya.

Panitia atau petugas tidak memiliki kontak langsung dengan pasien, hanya menilai data yang ada.

Triase terjadi dalam tiga langkah :

  • Pertama, komite atau petugas akan mengecualikan pasien yang mengalami hasil tertentu, seperti syok yang ireversibel atau henti jantung, dari proses alokasi.
  • Kemudian, mereka akan menilai risiko kematian menggunakan skor Penilaian Kegagalan Organ Berurutan untuk menentukan siapa yang harus mendapatkan ventilator terlebih dahulu.
  • Kemudian, mereka akan terus mengulang penilaian ini dari waktu ke waktu, “sedemikian rupa sehingga pasien yang kondisinya tidak membaik dikeluarkan dari ventilator untuk membuatnya tersedia untuk pasien lain.”

Nilai dan rekomendasi etis

Dalam sebuah makalah yang berjudul, ” Alokasi sumber daya medis yang langka pada masa Covid-19 ,” Dr. Ezekiel J. Emanuel – ahli bioetika, ahli kanker, dan profesor manajemen kesehatan di University of Pennsylvania di Philadelphia – dan rekan-rekannya meninjau nilai-nilai etika di balik alokasi ventilator dalam kondisi kelangkaan.

Berdasarkan penelitian yang ada serta penelitian mereka sendiri, Dr. Emanuel dan rekannya menyimpulkan bahwa ada empat nilai dasar yang harus menginformasikan alokasi sumber daya kesehatan. Ini adalah:

  • memaksimalkan manfaat yang dihasilkan oleh sumber daya yang langka
  • memperlakukan orang dengan setara
  • mempromosikan dan menghargai nilai instrumental
  • memberikan prioritas kepada yang terburuk

Namun penulis studi mengingatkan bahwa cara orang memahami dan menerapkan keempat nilai ini terbuka untuk interpretasi.

Misalnya, memaksimalkan manfaat “dapat dipahami sebagai menyelamatkan sebagian besar kehidupan individu atau sebagai menyelamatkan sebagian besar tahun-hidup dengan memberikan prioritas kepada pasien yang kemungkinan bertahan lebih lama setelah perawatan.”

“Nilai instrumental” dapat berarti menyelamatkan mereka yang bisa menyelamatkan orang lain, atau memberi penghargaan “mereka yang telah menyelamatkan orang lain di masa lalu.”

Juga, “prioritas untuk yang paling miskin dapat dipahami sebagai memberikan prioritas baik kepada orang yang paling sakit atau yang lebih muda yang akan menjalani kehidupan yang paling singkat jika mereka mati tanpa dirawat.”

Dengan menggunakan empat nilai etik generik ini sebagai pedoman, Dr. Emanuel dan tim menyusun enam rekomendasi dengan aplikasi spesifik pada pandemi COVID-19.

Rekomendasi ini adalah sebagai berikut:

  • “Maksimalkan manfaatnya.”
  • “Prioritaskan petugas kesehatan.”
  • “Jangan mengalokasikan berdasarkan siapa datang pertama, dilayani pertama.”
  • “Bersikap responsif terhadap bukti.”
  • “Kenali partisipasi penelitian.”
  • “Terapkan prinsip yang sama untuk semua pasien COVID-19 dan non-COVID-19.”

Rekomendasi pertama termasuk fakta bahwa “orang yang sakit tetapi bisa sembuh jika dirawat diberi prioritas lebih dari mereka yang tidak mungkin sembuh bahkan jika dirawat.”

Juga, “[b] karena pasien muda, sakit parah akan sering terdiri dari banyak dari mereka yang sakit tetapi dapat pulih dengan perawatan,” rekomendasi ini juga dapat berarti memprioritaskan mereka yang “paling buruk” dalam arti bahwa mereka akan berisiko kematian tanpa menjalani “kehidupan penuh.”

Para penulis juga mendukung penarikan ventilator dari seseorang untuk diberikan kepada orang lain yang membutuhkan sebagai hal etis yang harus dilakukan. Emanuel dan tim juga merekomendasikan “bahwa pasien harus dibuat sadar akan kemungkinan ini saat masuk.”

Para penulis juga menyebutkan bahwa mengalokasikan tempat tidur dan ventilator sesuai dengan nilai maksimalisasi manfaat ini di tempat pertama dapat mengurangi kebutuhan untuk penarikan ventilator di kemudian hari.

Menurut rekomendasi kedua, sumber daya perawatan kritis “harus pergi dulu ke petugas kesehatan garis depan,” bukan karena mereka entah bagaimana lebih layak menerima perawatan, tetapi karena mereka “penting untuk respon pandemi.”

“Jika dokter dan perawat tidak mampu, semua pasien – bukan hanya mereka yang menderita COVID-19 – akan menderita kematian yang lebih besar dan tahun-tahun kehidupan yang hilang […]. Prioritas untuk pekerja kritis tidak boleh disalahgunakan dengan memprioritaskan orang kaya atau terkenal atau yang secara politis kuat di atas responden pertama dan staf medis – seperti yang telah terjadi untuk pengujian. “

– Dr. Yehezkiel J. Emanuel, dkk.

Mengapa prioritas pasien harus bervariasi

Rekomendasi ketiga mengatakan bahwa pasien dengan hasil yang sama dan yang sama-sama cenderung bertahan hidup sebagai akibat menerima ventilator tidak boleh menerimanya berdasarkan atas dasar pertama datang, pertama dilayani – seperti halnya dengan transplantasi ginjal, misalnya. Sebaliknya, petugas kesehatan harus mendasarkan alokasi pada proses acak, seperti lotre.

Pendekatan pertama yang dilayani akan secara tidak adil menguntungkan mereka yang tinggal di dekat fasilitas kesehatan, penulis berpendapat, dan merugikan mereka yang sakit kemudian dalam pandemi – mungkin karena “kepatuhan ketat mereka terhadap tindakan kesehatan masyarakat yang direkomendasikan.”

Para penulis mencatat bahwa penentuan prioritas harus bervariasi sesuai dengan intervensi dan bimbingan ilmiah. Jadi, meskipun mereka mungkin tidak menerima akses prioritas ke ventilator, orang dewasa yang lebih tua harus mendapatkan akses prioritas ke vaksin setelah petugas layanan kesehatan dan responden pertama.

Demikian pula, alokasi antivirus dan perawatan eksperimental “dapat menghasilkan manfaat paling besar jika dialokasikan secara istimewa untuk pasien yang tingkat keberhasilannya buruk pada ventilasi,” tergantung pada bukti ilmiah.

Mengakui partisipasi penelitian berarti bahwa “mereka yang berpartisipasi dalam penelitian untuk membuktikan keamanan dan efektivitas vaksin dan terapi harus menerima prioritas untuk intervensi COVID-19,” tambah para peneliti. Namun, staf hanya akan meminta ini jika ada pasien dengan pandangan yang sangat mirip.

Akhirnya, menerapkan prinsip kelangkaan yang sama untuk semua pasien COVID-19 dan “non-COVID-19” berarti bahwa, misalnya, “seorang dokter dengan alergi yang mengalami syok anafilaksis dan membutuhkan intubasi serta dukungan ventilator yang menyelamatkan jiwa harus mendapat prioritas lebih dari pasien COVID-19 yang bukan petugas kesehatan garis depan. ”

Tindakan mengecualikan pasien termasuk ‘cacat moral’

Dalam artikel sudut pandang yang muncul dalam jurnal JAMA , ahli bioetika dan intensiv Dr. Douglas B. White – direktur Program Etika dan Pengambilan Keputusan dalam Penyakit Kritis di University of Pittsburgh, PA – menjelaskan beberapa masalah etika yang ia miliki dengan pedoman yang ada untuk mengalokasikan ventilator.

Untuk satu hal, katanya, rekomendasi di beberapa negara untuk mengecualikan kategori tertentu pasien dari menerima perawatan ICU secara etis cacat.

“Dengan mengecualikan pasien secara kategoris akan membuat banyak orang merasa bahwa hidup mereka ‘tidak layak diselamatkan,’ yang dapat menyebabkan persepsi diskriminasi.”

Para penulis menjelaskan bahwa mengecualikan beberapa orang, seperti pasien dengan “gagal jantung kelas 3 atau 4, penyakit paru-paru kronis yang parah, penyakit ginjal tahap akhir, dan gangguan kognitif parah […] melanggar prinsip keadilan karena menerapkan kriteria alokasi tambahan untuk beberapa pasien tetapi tidak yang lain. “

Dalam kerangka pengecualian ini, kata mereka, kriteria untuk pengecualian – yaitu, prognosis jangka panjang dan status fungsional – “diterapkan secara selektif hanya pada beberapa jenis pasien, daripada semua pasien yang dipertimbangkan untuk perawatan kritis.”

Sebagai gantinya, penulis mengusulkan kerangka alokasi di mana “semua pasien yang memenuhi indikasi medis biasa untuk tempat tidur dan ventilator ICU memenuhi syarat dan diberi skor prioritas menggunakan skala 1 hingga 8.” Basis untuk skor adalah:

  • “(1) kemungkinan pasien bertahan hidup di rumah sakit, dinilai dengan ukuran objektif keparahan penyakit akut”
  • “(2) kemungkinan pasien untuk mencapai kelangsungan hidup jangka panjang berdasarkan ada atau tidak adanya kondisi komorbiditas yang mempengaruhi kelangsungan hidup”

Mereka berpendapat bahwa mengintegrasikan beberapa kriteria ke dalam skor tunggal adalah sistem yang lebih disukai karena “tidak ada kriteria tunggal yang menangkap semua nilai yang relevan secara moral.”

Dalam sebuah wawancara untuk JAMA Network , Dr. White menjelaskan sistem skor, dengan mengatakan:

“Yang penting tentang kerangka ini dan skema alokasi ini adalah bahwa setiap pasien yang biasanya memenuhi syarat untuk perawatan intensif dipertimbangkan dan diberi skor alokasi. Tidak ada yang dikecualikan. […] Sebagai gantinya, kami akan merawat pasien secara intensif sebanyak mungkin dengan sumber daya yang tersedia. […] Penyediaan perawatan intensif lebih didorong oleh sumber daya, bukan didorong oleh pengucilan. ”

Lebih banyak panduan untuk penarikan ventilator

Dalam makalah mereka, Dr. White dan koleganya Dr. Bernard Lo mengingatkan bahwa diperlukan lebih banyak panduan untuk menarik ventilator dari satu orang ke orang lain.

Pertama, “ketika membahas penggunaan ventilasi mekanis dengan pasien dan keluarga, penggunaan ventilator harus disajikan sebagai uji coba terapi terbatas waktu, bukan janji tanpa batas,” rekomendasikan penulis.

Kedua, dokter harus memastikan bahwa percobaan seperti itu tidak terlalu singkat, mencegah situasi di mana pasien akan selamat jika dukungan hidup mereka tidak diambil terlalu cepat dalam “siklus cepat” penarikan ventilator.

Ketiga, penulis juga merekomendasikan bahwa “petugas triase atau tim, bukan dokter yang merawat, harus membuat keputusan tentang mengalokasikan dan menghentikan ventilator.”

Skema yang Drs. White dan Lo mengusulkan dapat meredakan beberapa kekhawatiran yang diungkapkan oleh para penyandang cacat dan mereka yang menganjurkan agar dokter tidak meninggalkan prinsip nondiskriminasi selama pandemi.

Meskipun wawasan para ahli di atas menawarkan beberapa bimbingan etis yang berharga, keragaman pendapat juga menggambarkan betapa sulitnya menyelesaikan masalah yang benar-benar terkait hidup atau mati.

Ada berbagai cara untuk menetapkan apa yang etis, tetapi kita mungkin masih jauh dari mengetahui apa yang “adil.” Yang krusial, kita memiliki sedikit waktu untuk mengetahuinya.

Print Friendly, PDF & Email

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here